Definición en lenguaje claro
Una redeterminación es una nueva revisión de una decisión de reclamación de Medicare Original realizada por personal del Medicare Administrative Contractor que no participó en la determinación inicial. Se solicita por escrito y no exige una cantidad mínima en disputa.
Dónde aparece el término
La persona beneficiaria ve la decisión inicial y las instrucciones de apelación en el Medicare Summary Notice. Los proveedores reciben la información de la reclamación en un remittance advice. La solicitud se envía al MAC que tomó la decisión inicial.
Plazo
CMS indica que la solicitud normalmente debe presentarse dentro de 120 días desde la recepción de la determinación inicial. Se presume la recepción 5 días naturales después de la fecha del aviso, salvo prueba en contrario. El MSN específico contiene la fecha y dirección que deben usarse.
Qué contiene la solicitud
La solicitud escrita identifica a la persona beneficiaria, número de Medicare, artículo o servicio impugnado, fecha del servicio y motivo del desacuerdo. Puede incluir pruebas. La persona puede seguir las instrucciones del MSN o usar el Formulario CMS-20027.
Diferencia frente a reconsideración
En la secuencia de apelación de reclamaciones de Medicare Original, la redeterminación es el nivel 1 y la gestiona el MAC. La reconsideración es el nivel 2 y la gestiona un Qualified Independent Contractor después de una redeterminación desfavorable. El término “redeterminación” también aparece en materiales de apelación de planes de medicamentos, pero esas apelaciones siguen otro aviso y proceso.
Ejemplo práctico
Un MSN indica que Medicare no cubrió un artículo médico. La persona considera que cumplía las reglas de cobertura y envía al MAC una explicación escrita y documentos del proveedor antes de la fecha del MSN. La nueva revisión del MAC es la redeterminación.
Fuentes oficiales
- CMS — primer nivel de apelación: redeterminación, en inglés
- Medicare.gov — niveles de apelación de Medicare Original