Comienza con el aviso de la reclamación exacta
El Medicare Summary Notice identifica el plazo y el Medicare Administrative Contractor que debe recibir la apelación. Esta lista no sustituye esas instrucciones.
Confirma la vía de apelación
- Verifica que la decisión corresponda a Medicare Original, no a Medicare Advantage, otro plan de salud o un plan de la Parte D.
- Confirma que el desacuerdo sea sobre un artículo o servicio procesado de la Parte A o B.
- Pregunta al proveedor si un error menor o información faltante puede corregirse y volver a presentarse sin apelación.
- Comprueba si corresponde una apelación rápida o un proceso especial sobre el estado de hospitalización.
Registra el plazo y la dirección
- Copia la fecha de apelación de la última página del MSN.
- Copia exactamente el nombre del MAC y la dirección de la oficina de reclamaciones.
- Si presentas electrónicamente, usa solo el sitio oficial del MAC y guarda sus instrucciones.
- Deja tiempo suficiente para obtener un comprobante de envío o recepción.
Reúne la información de la reclamación
- Medicare Summary Notice y página donde aparece el artículo impugnado.
- Nombre, dirección y número de Medicare de la persona beneficiaria.
- Proveedor, artículo o servicio y fecha del servicio.
- Factura del proveedor, recibos y estados de otros seguros.
- Notas médicas, orden, carta u otra prueba que respalde la cobertura cuando esté disponible.
Prepara la solicitud escrita
- Elige las instrucciones de apelación del MSN o el Formulario CMS-20027 oficial.
- Marca o identifica claramente cada artículo o servicio que apelas.
- Explica por qué la decisión de cobertura o pago es incorrecta.
- Enumera los anexos y conserva los originales salvo que las instrucciones exijan otra cosa.
- Incluye la designación correspondiente si otra persona representa formalmente a la persona beneficiaria.
Antes de enviar
- Comprueba el número de Medicare y las fechas de servicio.
- Haz una copia completa de la solicitud firmada o enviada y de todas las pruebas.
- Retira información personal o médica ajena a la apelación.
- Usa el destino del MAC indicado en el MSN, no una dirección general de CMS.
Después de presentar
- Guarda el recibo postal, confirmación de fax o confirmación electrónica.
- Responde con rapidez si el MAC pide más información.
- Espera el aviso de redeterminación; CMS indica que la decisión normalmente se emite dentro de 60 días desde la recepción.
- Si la decisión es desfavorable, lee de inmediato las instrucciones y el plazo de reconsideración de nivel 2.
Fuentes oficiales
- Medicare.gov — apelaciones de Medicare Original
- CMS — redeterminación de primer nivel, en inglés
- CMS — Formulario CMS-20027, en inglés