Medicare Advantage, los planes de medicamentos, las apelaciones rápidas y ciertas apelaciones sobre el estado de hospitalización utilizan avisos y plazos diferentes. Sigue las instrucciones del aviso correspondiente a tu cobertura y situación.
1. Confirma que la apelación sea la vía correcta
Usa este proceso cuando Medicare Original tomó una decisión de cobertura o pago sobre un artículo o servicio de la Parte A o B que aparece en un Medicare Summary Notice (MSN), y no estás de acuerdo. Si el problema es un error menor de la reclamación o falta información, pregunta primero al proveedor si puede corregirla y volver a presentarla. La redeterminación no sirve para impugnar una factura del proveedor que Medicare todavía no ha decidido.
2. Busca la fecha y el destino en tu MSN
La última página del MSN indica el plazo de apelación y la dirección del Medicare Administrative Contractor (MAC) responsable de esa reclamación. CMS establece que una redeterminación de nivel 1 generalmente debe presentarse dentro de 120 días desde la recepción de la determinación inicial y presume que el aviso se recibe 5 días naturales después de su fecha, salvo prueba en contrario. Usa la fecha impresa en tu MSN en lugar de depender de un cálculo.
Si el plazo ya pasó, todavía puedes pedir la apelación y explicar la causa justificada que impidió presentarla a tiempo. El MAC decide si la explicación es suficiente.
3. Elige una solicitud escrita
Puedes seguir las instrucciones de apelación en una copia del MSN o usar el formulario oficial Medicare Redetermination Request, CMS-20027. CMS enlaza actualmente el formulario de una página marcado Form CMS-20027 (01/20). Revisa la página oficial antes de presentarlo por si CMS lo sustituye.
4. Incluye la información requerida
- Tu nombre, dirección y número de Medicare.
- El artículo o servicio específico y la fecha del servicio que apelas.
- Una explicación clara de por qué no estás de acuerdo con la decisión de cobertura o pago.
- Información de respaldo, como una declaración del proveedor o expediente médico, cuando ayude a explicar por qué Medicare debería cubrir el artículo o servicio.
- La designación del representante si otra persona actúa en tu nombre.
En una copia del MSN, marca el artículo o servicio apelado y adjunta una explicación separada si necesitas más espacio. No envíes la única copia de un documento importante.
5. Envía la solicitud al MAC correcto
Envía la apelación a la oficina de reclamaciones de Medicare indicada en la sección de apelaciones de la última página del MSN. No la envíes a la sede general de CMS. CMS señala que muchos MAC también permiten presentar apelaciones electrónicamente, pero la disponibilidad y las instrucciones dependen del contratista. Usa el aviso de la persona beneficiaria o el sitio oficial del contratista.
6. Guarda comprobantes y responde a solicitudes
Conserva una copia completa de la solicitud, anexos, sobre o confirmación electrónica y fecha de envío. El MAC puede pedir más información. Envía cualquier prueba adicional antes de que se emita la redeterminación y conserva el comprobante.
7. Revisa la decisión de redeterminación
CMS indica que el MAC generalmente envía la decisión dentro de 60 días después de recibir la solicitud. Es un plazo administrativo, no una garantía para un caso individual. Si la decisión sigue siendo desfavorable, el aviso explica cómo solicitar una reconsideración de nivel 2. Medicare indica actualmente que esa solicitud normalmente debe hacerse dentro de 180 días desde la recepción de la decisión de redeterminación.
Fuentes oficiales
- Medicare.gov — apelaciones en Medicare Original
- CMS — requisitos de la redeterminación de primer nivel, en inglés
- CMS — Formulario CMS-20027 y descarga vigente, en inglés
- Medicare.gov — formularios de apelación