Lista para apelar el fin de servicios cubiertos por Medicare

Confirme la vía de apelación

• Verifique que terminan todos los servicios cubiertos de un SNF, HHA, hospicio o CORF.
• Use la apelación de alta hospitalaria si la disputa es por salir de un hospital como paciente ingresado.
• Use la apelación ordinaria de Medicare Original o Medicare Advantage para una reclamación, artículo, servicio o autorización denegados que no sean una terminación de servicios del proveedor.

Revise el aviso

• Localice el Notice of Medicare Non-Coverage, Formulario CMS-10123.
• Compruebe la fecha de entrega y firma.
• Marque la fecha de fin de cobertura.
• Copie nombre, teléfono e instrucciones de la BFCC-QIO.
• Pida el aviso vigente si no se lo entregaron.

Solicite la apelación rápida

• Comuníquese con la BFCC-QIO antes del mediodía del día anterior a la fecha de terminación del aviso.
• Identifique a la persona beneficiaria, proveedor, entorno de servicios y fecha de terminación usando la información que pida el revisor.
• Anote fecha, hora, representante, número de confirmación y método utilizado.
• Explique cualquier apoyo de comunicación, discapacidad, idioma o accesibilidad que necesite.

Prepare la explicación de cobertura

• Describa la atención especializada, terapia, atención en el hogar, hospicio o servicios CORF que siguen siendo necesarios.
• Pida al profesional tratante que explique por qué la continuación cumple los requisitos de cobertura de Medicare.
• Organice evaluaciones recientes, plan de atención, notas de progreso, órdenes y problemas relevantes de alta o transición.
• Distinga la necesidad médica de una preferencia o conveniencia personal.

Revise el DENC y los materiales

• Lea el Detailed Explanation of Non-Coverage, Formulario CMS-10124.
• Identifique la regla de cobertura y los hechos usados para terminar los servicios.
• Pida copias de los materiales enviados a la BFCC-QIO.
• Corrija errores de hecho rápidamente por el canal autorizado.

Aclare los costos

• Pregunte si el proveedor continuará los servicios después de la fecha de fin de cobertura.
• Pregunte el costo estimado si Medicare no cubre la continuación.
• Guarde cualquier aviso separado de responsabilidad económica.
• No suponga que una solicitud puntual garantiza el pago de servicios después de la fecha del NOMNC.

Después de la decisión

• Guarde la decisión de la BFCC-QIO y su fecha de entrega.
• Si continúa la cobertura, confirme el nuevo plan y si puede emitirse otro aviso de terminación.
• Si se confirma el fin, lea inmediatamente el plazo del siguiente nivel de apelación.
• Conserve facturas y estados que separen servicios anteriores y posteriores a la fecha de fin de cobertura.

Fuentes oficiales

• Medicare.gov — apelaciones rápidas
• CMS — NOMNC y DENC
• eCFR — determinaciones aceleradas de Medicare Original
• eCFR — apelaciones de Medicare Advantage

Recursos relacionados

• Solicitar la apelación rápida por fin de servicios
• ¿Quién paga si continúan los servicios?
• Notice of Medicare Non-Coverage
• Lista para la apelación de alta hospitalaria
• Centers for Medicare & Medicaid Services