Usa una queja o grievance cuando estás inconforme con servicio, acceso, conducta, calidad de atención o la gestión de un proceso. Usa una apelación cuando no estás de acuerdo con una decisión de cobertura o pago.
Usa una queja para problemas de servicio del plan
Algunos ejemplos son trato descortés, esperas largas para una cita, dificultad para comunicarse con servicio al cliente, materiales escritos confusos, problemas para acceder a un especialista, preocupaciones de calidad o problemas con la forma en que se gestionó una apelación.
Usa una apelación para una decisión desfavorable
Apela cuando Medicare Original, un plan Medicare Advantage o un plan Parte D se niega a autorizar, proporcionar, cubrir o pagar un artículo, servicio o medicamento recetado. El aviso de denegación identifica la ruta y el plazo correctos.
Podrías necesitar ambas
Por ejemplo, un plan Medicare Advantage niega una autorización previa y servicio al cliente da instrucciones incorrectas repetidamente. La denegación de cobertura corresponde a la apelación. El problema de servicio al cliente puede presentarse por separado como una queja. Presentar la queja no detiene el plazo de apelación.
Otras quejas pueden usar una oficina distinta
Una queja sobre calidad de atención puede ir al plan, a la BFCC-QIO que atiende tu estado o a ambos. Las quejas sobre condiciones de un hogar de ancianos, seguridad de instalaciones, conducta profesional, diálisis u otro proveedor pueden corresponder a una State Survey Agency, junta de licencias, ESRD Network u otro canal oficial.
Cuando no estés seguro
Lee el aviso y los materiales del plan, comunícate con el plan o llama a 1-800-MEDICARE. Un consejero de SHIP puede explicar las rutas disponibles sin representar a una compañía de seguros. Protege el plazo más corto indicado mientras obtienes ayuda.