Este trámite cubre artículos médicos, servicios, pagos y medicamentos de Medicare Parte B administrados por un plan Medicare Advantage. Una decisión de medicamentos Parte D, una reclamación de Medicare Original o una apelación rápida por ciertos servicios que terminan sigue otro proceso.
1. Confirma que recibiste una determinación de la organización
Una determinación de la organización es la decisión inicial del plan Medicare Advantage sobre autorizar, proporcionar o pagar un artículo o servicio. Puede incluir denegación de autorización previa, negativa a continuar un servicio, decisión de pago o decisión sobre un medicamento Parte B. Una queja por servicio al cliente o calidad de atención suele ser un grievance, no esta apelación.
2. Lee el aviso y localiza el plazo
El aviso debe explicar qué se denegó, la razón, cómo apelar y dónde enviar la solicitud. Las instrucciones actuales de Medicare y CMS utilizan un periodo de 65 días naturales desde la fecha del aviso inicial de denegación. Si presentas después, explica por qué se retrasó y solicita que el plan determine que existe causa justificada.
No todos los avisos de Medicare tienen el mismo plazo. Un aviso de que terminan servicios cubiertos de hospital, centro de enfermería especializada, salud en el hogar, rehabilitación ambulatoria integral u hospicio puede incluir un plazo mucho más corto para revisión inmediata por una BFCC-QIO.
3. Elige reconsideración estándar o rápida
La reconsideración estándar normalmente se solicita por escrito, salvo que el plan acepte una solicitud oral. La solicitud rápida puede hacerse oralmente o por escrito. Pide trámite rápido cuando el plazo estándar pueda poner seriamente en riesgo tu vida, salud o capacidad de recuperar el mayor nivel posible de funcionamiento.
Si un médico apoya la solicitud e indica que esperar crea ese riesgo, el plan debe tramitarla de forma rápida. La revisión rápida suele corresponder a atención o beneficios que todavía no recibiste, no a una solicitud de pago por un servicio ya prestado.
4. Incluye la información necesaria
- Nombre, dirección y número de Medicare.
- Artículo, servicio, medicamento Parte B o pago que se apela.
- Fecha del servicio o del servicio solicitado, cuando corresponda.
- Copia del aviso de determinación de la organización.
- Explicación clara de por qué no estás de acuerdo.
- Expedientes médicos, declaración del médico, criterios de cobertura u otras pruebas.
- Prueba de representación si otra persona actúa como representante designado.
- Solicitud de trámite rápido y motivo de salud, cuando corresponda.
5. Envía la apelación al plan de salud
Usa el teléfono, fax, portal seguro o dirección postal del aviso o del documento Evidence of Coverage. No envíes la solicitud de nivel 1 a la sede de CMS ni a la entidad independiente de revisión. Conserva una copia completa y prueba de la fecha en que el plan la recibió.
6. Controla el tiempo de respuesta
- Apelación estándar antes de recibir el servicio: no más de 30 días naturales.
- Apelación estándar de pago: no más de 60 días naturales.
- Apelación estándar de medicamento Parte B: no más de 7 días naturales.
- Apelación rápida antes del servicio o de medicamento Parte B: no más de 72 horas cuando procede el trámite rápido.
En circunstancias limitadas, el plan puede extender ciertos plazos hasta 14 días naturales, por ejemplo si necesita información adicional y la extensión te beneficia. Debe notificarte y explicar tus derechos. Los plazos son límites de tramitación, no garantías de aprobación.
7. Revisa la decisión y el nivel 2 automático
Si el plan aprueba, confirma cuándo autorizará, proporcionará o pagará la atención. Si mantiene la denegación total o parcialmente, por regla general envía el expediente automáticamente a la entidad independiente de revisión de Parte C. Lee el nuevo aviso: los niveles posteriores tienen plazos propios y algunos exigen una cantidad mínima en controversia.
Fuentes oficiales
- Medicare.gov — apelaciones de planes de salud, en inglés
- CMS — reconsideración por un plan Medicare Advantage, en inglés
- CMS — determinaciones de la organización, en inglés
- eCFR — 42 CFR Parte 422, Subparte M, en inglés
Recursos relacionados
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- Centers for Medicare & Medicaid Services
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