Una queja no sustituye una apelación. Si el plan se niega a cubrir o pagar atención, un artículo, un servicio o un medicamento recetado, sigue las instrucciones de apelación del aviso de denegación. Puedes presentar ambas cuando la decisión de cobertura y la forma en que el plan manejó el asunto sean problemas distintos.
1. Confirma que el problema corresponde a una queja del plan
Una queja de un plan de Medicare puede tratar el servicio al cliente, dificultades para conseguir una cita, esperas prolongadas, trato irrespetuoso, acceso a un especialista, avisos confusos, calidad de atención o problemas con la forma en que el plan gestionó una apelación. Por lo general, no decide si debe cubrirse un servicio médico o un medicamento recetado.
2. Elige el canal correcto
Para un plan Medicare Advantage, Medicare Cost Plan o plan de medicamentos de Medicare, sigue las instrucciones de grievance en la Evidence of Coverage (Evidencia de Cobertura) u otros materiales de membresía. También puedes usar el formulario oficial Medicare Complaint Form para presentar una queja sobre un plan de salud o medicamentos. La información de contacto suele aparecer en la tarjeta del plan.
Una preocupación sobre la calidad de atención puede presentarse ante el plan, ante la Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO) que atiende tu estado, o ante ambos. Las quejas sobre un hogar de ancianos, condiciones de una instalación, licencias profesionales u otro proveedor pueden usar un canal estatal o federal distinto; consulta el directorio de quejas de Medicare.
3. Presenta la queja dentro del plazo
CMS indica que una grievance del plan generalmente debe presentarse de forma oral o escrita a más tardar 60 días calendario después del hecho o incidente que causó la queja. No esperes a que termine una apelación distinta si el plazo de la queja está transcurriendo.
4. Describe claramente el problema
- Tu nombre, número de Medicare e información de miembro del plan.
- La fecha, el lugar y las personas o departamentos involucrados.
- Una explicación breve de lo ocurrido y de tu inconformidad.
- Copias de cartas, mensajes, notas de llamadas, recibos u otros registros pertinentes.
- El resultado que solicitas, como una explicación, comunicación corregida, ayuda de acceso o investigación.
- Información del representante y prueba de autorización cuando otra persona presenta la queja.
Envía solo la información necesaria para que el plan identifique e investigue el asunto. Conserva una copia completa y prueba de la fecha de presentación.
5. Determina si aplica la regla de 24 horas
La mayoría de las quejas usa el plazo estándar. Un plan Medicare Advantage debe responder en 24 horas cuando la grievance cuestiona la decisión del plan de extender el plazo de una determinación de la organización o reconsideración, o su negativa a conceder una determinación o reconsideración acelerada.
En Parte D, la regla de 24 horas aplica cuando la queja cuestiona la negativa del plan a acelerar una determinación de cobertura o redeterminación y la persona todavía no ha comprado ni recibido el medicamento en disputa. Estas reglas limitadas son distintas de pedir que cualquier queja urgente se resuelva más rápido.
6. Da seguimiento a la respuesta
El plan debe resolver una queja estándar tan pronto como lo requiera la salud de la persona y, por lo general, a más tardar 30 días calendario después de recibirla. Puede extender el plazo hasta 14 días calendario cuando la extensión beneficie a la persona inscrita. Conserva el aviso de extensión y anota la nueva fecha de respuesta.
7. Obtén ayuda si no se resuelve
Si el plan no atiende la queja, comunícate con 1-800-MEDICARE o usa el formulario de quejas. Un State Health Insurance Assistance Program (SHIP) puede ofrecer orientación gratuita sobre Medicare. Continúa cualquier apelación de cobertura por separado, porque una queja normalmente no revierte una denegación por sí sola.
Fuentes oficiales
- Medicare.gov — cómo presentar una queja
- Medicare.gov — Medicare Complaint Form
- CMS — quejas de Medicare managed care
- CMS — quejas de Medicare Parte D
- eCFR — 42 CFR 422.564
- eCFR — 42 CFR 423.564
Recursos relacionados
- Decidir entre una queja y una apelación de Medicare
- Lista para una queja sobre un plan de Medicare
- Queja de Medicare (grievance)
- Apelar una decisión de Medicare Advantage
- Apelar una decisión de medicamentos de Medicare Parte D
- Centers for Medicare & Medicaid Services
- Protecciones durante la apelación del alta